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冠状动脉微血管疾病的药物治疗——张运院士专访

  • 来源:国际循环
  • 时间:2017-09-04 17:06

  7月22日,在第十四届心脏影像及心脏干预大会(CICI 2017)的主题发言中,张运院士作了题为“中国冠脉微血管病变专家共识2017”的主题报告。《国际循环》记者就相关问题对他进行了采访。

冠状动脉微血管疾病的药物治疗——张运院士专访

  《冠状动脉微血管疾病(CMVD)诊断和治疗的中国专家共识》的意义

  总体来说,我们对CMVD的认识比较欠缺。我认为推动其进步的一个主要原因是由于患者的需求,因为我们现在做的介入手术越来越多,虽然很多患者大血管非常好,TIMI血流达到3级,但仍然有心绞痛,需反复住院,而部分患者冠状动脉造影却完全没有问题。这些患者精神长期受到冲击,常需接受抗抑郁药物治疗。这种情况在临床上越来越多,这促使国内外专家对此问题进行思考和探讨。近几年大家逐渐注意到基层问题,我们不能光关注高层问题,还要关注基层问题。这纯粹属于临床需求。当然,在这个领域中困难非常大,无论在基础研究还是在临床研究领域均如此。基础研究方面,我们在 apoE小鼠、兔子的动物模型中得出的相关研究结果至少可部分应用于临床。但是,有关冠状动脉微血管病变,目前尚无很好的基础研究的动物实验模型,很难进行机制的研究。而相对于人体,我们又不能做实体活检,故也没有办法进行相应的基础研究,只能靠尸检来做一小部分研究。为推动该领域的发展,中华医学会四个学组奋战17个月,凝聚大家对该问题共同的认识,完成了一个初步共识,其中还有很多空白领域有待进一步探索。该共识主要针对临床问题(诊断及治疗)即三大临床类型提出6大建议,目前共识已发表在《中国循环杂志》2017年第5期,感兴趣者可仔细阅读和参考。

  目前可供选择的CMVD治疗药物

  在冠状动脉大血管病变中,已有很多临床试验证明有些药物(例如:他汀类药物、溶栓药物、抗心绞痛药物)可减低死亡率。但是,在微血管病变领域,到目前为止,我们还找不到一个研究和证据证明某种药物可以降低心血管病患者的死亡率或总死亡率。目前证据只能表明,有些药物可以改善患者的症状、微血管功能、冠状动脉血流储备。我们只能基于这些证据就其药物治疗作相应推荐,因为在有相关硬终点的证据前,能够改善软终点也是好的。这些药物包括两大类,其中一类是传统的抗心绞痛的药物,如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂;另一大类是一些新药,其中,尼可地尔对大血管硬终点有作用,可以改善患者死亡率;但对微血管病变只有实验室方面的证据。另外,还包括雷诺嗪、伊伐布雷定、通心络等 。但是,所有这些药物都有待进一步研究,确定其能否改善CMVD患者的硬终点。这是我们未来需要共同努力的地方。

  中医药在微血管病变治疗中的应用价值、地位、前景

  中医药是我国很重要的一个资源。我国作了很多这方面的研究,例如中国医学科学院阜外医院杨跃进教授牵头开展的通心络对无再流影响的研究、我们医院开展的通心络对颈动脉斑块影响的基础研究(近期将发表)。但是,对于微血管病变而言,除杨跃进教授开展的无再流研究外,我们找不到中医药方面的研究。中医药的优势可能不是在大血管病变方面,而是在微血管病变的治疗方面。因此,我们呼吁大家能够关注这个领域,和心内科医生一起开展这方面的随机双盲大型临床试验来观察中医药能否最终降低微血管病变患者最终的硬终点死亡。